心血管疾患の一次予防は健康食品でも良いですか？

健康食品で心血管疾患の一次予防に根拠（エビデンス）のあるものは乏しいと思われます。やはり食事、運動など生活習慣の改善が実際上は大切と考えられます。また、すでに薬物療法をしている患者の場合、これらの食品は薬物療法の代替になるものではありません。

LDLコレステロールを下げるほど心血管リスクが下がるのはわかるがスタチンを高用量つかってでも下げる必要があるのでしょうか？

スタチンを高用量使用するかは症例によって異なると考えられます。心血管疾患の既往がある場合(二次予防)や糖尿病のあるかたなどはしっかりと下げる必要がある場合が多く、きちんと治療することが大切と思われます。

HDLコレステロール値が低い場合の対応について教えてください

LDLコレステロールやトリグリセイロド値が正常でHDLコレステロールが低い場合は肥満、食事、運動不足、タバコなど生活習慣によるものが多く、まれに遺伝性のものがあります。まず狭心症、心筋梗塞などの有無の検査を行います。治療としては肥満がある場合は食事療法と運動療法で体重の是正をします。運動不足の場合はウォーキングを継続させます。喫煙者では禁煙が必要です。これらで改善しない場合はフィブラート系やニコチン酸誘導体の投与をします。頚動脈エコーなどをして動脈硬化がみつかった例ではスタチンやエゼチミブもHDL上昇作用があるので考慮してよいと思います。

家族性高コレステロール血症の薬物療法の開始時期について教えてください

家族性高コレステロール血症には原因がよくわかっていない場合もあり、一般的に若年から動脈硬化が進行しやすく心筋梗塞や脳梗塞の原因となります。その他の危険因子とともに適正に管理する必要があります。内科専門医で家族性高コレステロール血症と診断された場合はLDLコレステロールを下げる薬を必要とすることが多いです。男性では20歳過ぎ、女性では30歳代から服用を開始することも多いです。

高血圧の治療薬の減量と中止について教えてください

血圧は季節変動があり夏季に降圧薬の減量や休薬を考慮することがあります（逆に冬季は増量や再投与が必要となります）。薬物治療で血圧が正常化しても減量、中止すると通常6ヶ月以内に血圧がもとのレベルに上昇することが多いです。したがって休薬することができるのは適正な生活習慣を継続できる、血圧を定期的に観察できる臓器障害や合併症のないI度の高血圧の場合以外は少ないと考えてよいでしょう。

頻尿に対するOTC薬の効果について教えてください

頻尿（過活動膀胱）治療に用いられる抗コリン薬は、本邦では現在5剤のみが承認されており、全て処方薬です。他のＯＴＣ薬ではブラダロンのスイッチOTCがあります。抗コリン剤と比較すれば、弱い薬効ですが、効果のある人もいます。

カテーテルで導尿を続けている方への膀胱治療薬の効果を教えてください

抗コリン薬の内服が無効な過活動膀胱患者に対して、尿道からカテーテルを挿入して膀胱内に抗コリン薬を直接注入する治療法もあります。

Naの排泄が日中にできていない患者では夜間にNaを排泄しようとすると聞いています。こういうパターンの方に対する排尿障害治療薬の効果を教えてください

夜間排尿量が多くなるので0回にすることは無理でしょうが、抗コリン剤で一回排尿量を増やして排尿回数を減らす効果はあります。ただ、こういった患者さんは腎機能も悪いことでしょうから、塩分制限を生活指導に当てること事の方が重要だと思います。

サブタイプ非選択的な創薬は今後もでるのでしょうか教えてください

トルテロジン（デトルシトール）などのように、ムスカリン性受容体サブタイプ発現細胞を用いたインビトロ実験においてサブタイプ非選択的な薬剤であっても、生体に投与した場合にはその薬物動態的性質によっては膀胱選択性が発現する薬剤もありますので、ご指摘のような薬剤も登場する可能性は否定できません。心臓に高濃度に存在するムスカリンＭ２受容体サブタイプに低親和性を示す抗コリン薬が心臓への副作用が少なく、心不全併発の過活動膀胱患者に使用し易くなる可能性もあるかと思います。排尿障害は高齢者がターゲットになりますので、全身性副作用を少しでも低減した抗コリン薬が未だ登場する可能性があります。薬学研究者として今後の動向が大変興味深いです。

適用外使用など医師からの処方意図のわからない漢方製剤などの服薬指導はどうしたよいか教えてください

漢方製剤は漢方医学の言葉を西洋医学的な病名に翻訳していますので、そのような適応症と患者さんの症状とが合わないことはありえると思います。漢方医学に精通している医師が処方する場合にはなおさらですので、適切に服薬指導をしていくためには薬剤師も勉強していく必要があります。どうしても医師の処方意図がわからないときはメーカーでも把握しかねることがありますので、処方した医師本人に問い合わせるのがよいでしょう。

漢方薬の効果に性差はあるか教えてください

古典には男女を分けて漢方処方が記載されている例もありますが、一般的に婦人薬と呼ばれるような加味逍遙散や当帰芍薬散を男性に使うこともありますので、いちがいには言えません。性差医療は西洋医学においてもまだまだ未解明な分野ですから今後の研究次第でしょう。

漢方薬の食前投与はコンプライアンスが悪いので食後投与でもよいか教えてください

原則的には食前投与が基本であるが、食後では無効になるというエビデンスもないので、飲まないよりはよいということで、食後でも問題は少ないかもしれません。

発症する病気の予測ができるのであれば、その病気発症を遺伝的手法により防止することは可能でしょうか？

ひとつの遺伝子変異により１００％病気が発症するというものが見つかれば可能かもしれません。現実的には、複数の遺伝的因子が疾患発症に関連している事が報告されています。遺伝子変異を検出することで疾患の予防に役立てることは可能です。実際、小児科領域では、治療法が確立されている先天性異常検査と疾患発症予防への取り組みが行なわれています。治療法が確立されていないものについては、あえて検査しないようにしているようです。

健常人のボランティアや患者様の遺伝子を調べた時に、その結果を知らせているのでしょうか？

ご本人が希望する場合にお知らせしています。希望の有無については、同意取得時に尋ねています。

足腰の悪いかたなどでテレビの体操などででもみかける椅子に座ったままする運動は続けるとメタボの予防などに役立つものでしょうか？

一概にはいえませんが、ポイントは運動における酸素摂取量です。酸素摂取量　×　時間分の消費カロリーが体重減少に繋がります。さらに実際には、なんらかの運動により身体機能、精神機能が改善すれば、運動以外の時でも自然に活動性が高くなり、カロリー消費に繋がります。また運動の持続については、30分連続も10分づつ3回も効果は変わらないとされています。また高強度短時間、低強度短時間もあまり効果に差がないようです。要するにどんな運動でもカロリーを消費すればいいことにつながっていくということです。

ＯＤ錠の安定性は、その薬のＯＤ錠でない薬の安定性と同じでしょうか？

OD錠と普通錠では添加剤が異なるので、安定性が異なっても不思議ではないと思います。しかし、製剤学的な工夫によって、通常は使用期限が同じに設定されています。

嚥下困難の患者さんでアムロジンＯＤ錠は粉砕のご指導です。粉砕するメリットはありますか？

アムロジンOD錠を粉砕すると苦味が強まる可能性があると思います。ただし、アムロジンOD錠を服用していることを、患者さんに知られないようにしている可能性はあります。

グリベック耐性はなぜ起きるか教えてください

まず、グリベックの標的分子（Bcr-Abl）が持つABLリン酸化部位の変異が考えられます。これにより、グリベック分子と標的分子の親和性が低下し、耐性が生じるものと思われます。実際に、標的分子の変異は実験により観察されています(Azam M, Cell 112: 831-843, 2003)。その他に、薬剤耐性遺伝子（MDR1）にコードされるMDR1タンパクがその中心部に抗がん剤を取り込み、細胞膜の外側に排出するという機序が考えられています。抗がん剤耐性は遺伝子自体に対する耐性というより遺伝子産物の作用によるとご理解ください。

がん治療の病院連携、特に病院と診療所との連携は盛んになるでしょうか？

がん診療に特化した専門家（専門医・専門薬剤師・専門看護師等）が偏在している現状ではがん治療の病院連携は重要です。現在、国策としてがん診療の均転化を目指して専門家養成事業（がんプロフェッショナル養成プラン等）が全国規模で展開中です。このような状況の中で、病院連携は促進されると思われます。病院と診療所との連携では、終末期医療を含む緩和医療、がんの薬物療法において連携促進が図られると思います。

口腔の前がん病変のleukoplakia（白板）の何パーセントががん化する可能性があるのでしょうか？

この病変は肉眼的に白色に見える病変です。組織学的には粘膜上皮の過角化の像を呈します。異型を伴う場合があり、口腔内の前がん病変と考えられています。白板症の約1～18%が、将来がん化するという報告があります(Reibel J, Crit Rev Oral Biol Med 14: 47-62, 2003)。

発がんにおけるプロモーターとはどういう意味か教えてください

発がんの二段階説で述べられる専門用語です。発がん過程においてイニシエイション（起始）によって生じた初期の変異細胞から、がん細胞が出現し、細胞増殖を促進する段階をプロモーションと呼びます。この段階において、発がんプロモーターは、その物質単独では発がん性を示さないが、発がん物質（イニシエイター）の作用を促進させる物質のことです。例えば、肝発がん動物モデルにおけるフェノバルビタールはプロモーターとして働きます。

遺伝性（家族性）がんの解析はどの程度進んでいるのでしょうか。特に、乳がんの場合はどうでしょうか？

980年代にがんウイルス研究を手がかりにしてヒトの細胞からがん遺伝子が見つかりました。その後、解析が進み多くのがん遺伝子、がん抑制遺伝子が発見されています。大部分のがんは偶発的に発生しますが、特定の遺伝子に変異や欠損を伴う遺伝性（家族性）腫瘍のがん全体に対する割合は数%程度と考えられています。発がんにおいて、環境中の発がん因子(Doll R, Nature, 303: 648, 1983)や個人が持つ遺伝的因子（体質・民族・人種等）と環境因子との相互作用(Lichtenstein P, N Engl J Med 343: 78-85, 2000)の重要性が指摘されています。大部分の乳がんは非遺伝性に発生します。乳がんのうちで7%は遺伝性（家族性）に発生します(Ford D, Am J Hum Genet 62: 676-689, 1998)。遺伝性乳がん発生に主に関与するのはBRCA1とBRCA2遺伝子です。乳がん発生のリスクを上げる環境因子として肥満、アルコール摂取、リスクを下げる環境因子として授乳、運動が報告されています(WCRF/AICR, 2007)。乳がん発生に関与する個人的素因として初経年齢が早い、閉経年齢が遅い、出産歴がない、初産年齢が遅い、身長が高い等が指摘されています。最近はメタボリック症候群や糖尿病と発がんリスクとの関連性が注目されており、この分野での解析が進むと思われます。

原発巣から転移したものか、もともとそこに存在したものか、どのように判断するのか教えてください

基本的に腫瘍の組織像で判断します。腺組織に腺がんが発生している場合は原発巣として考えやすく、腺組織に異質な腫瘍（例えば扁平上皮がん）が存在する場合は他の原発巣より転移した可能性を考えます。しかし実際には、このような方策にあてはまらない場合があるので、免疫染色を追加してがん細胞の由来（上皮性か非上皮性）を考察し、臨床所見と合わせて総合的に判断します。（最も合理的な最終診断を考えますが、実際には他の可能性（診断）を否定できない場合があります）

製剤学、30年前に自分が使用した教科書に載っていないものもあり、今回の講義の参考になる書籍を紹介して頂けたら幸いです。

残念ながら書籍はありませんので、これから作ろうと思います。論文なら、医療薬学雑誌をごらんください。

チョコレットにカカオが入っていると、通常の40℃-75%RH６ヶ月の試験は難しいのではないかと思いますが、安定性試験の条件はどう設定されているのでしょうか。

カカオの添加量が少ないので、大丈夫です。実際に製品化に際しては試験しています。

子どもさん向けの薬としてもグミ製剤はとても興味がありますが、グミ製剤としたときの薬効成分の吸収については、ムラが出たりはしないのでしょうか。

丸飲みしない限り、胃のなかでは直ぐに溶けてしまうので、問題ありません。咀嚼して8分割以上になれば、有効表面積が確保できてOKです。

グミ製剤がチョコレットはとても有用な形態であると思うが、実際の現場で継続的に患者さんにお渡しすることは難しいのではないでしょうか。

確かにおっしゃる通りですので、製薬会社が製品化することが望ましいです。

コンプライアンスをあげて治療効果を上げるという普遍のテーマは、ＯＤ錠の定着によりひとまずは落ち着くのでしょうか。それとも次のステップを既に考えておられますか？ＯＤ錠にする技術が各社向上してくれば、新薬開発の段階からＯＤ錠として開発するようになるのでしょうか。「長く」生き残ることを思えば、一般的な形のものを発売して他剤形に変えていく方が「長く」生きられることにはなりますが…。

2010年問題とOD錠については少しだけしか触れませんでしたが、OD錠化には優先順位がありますので、全てがOD錠とはならないと思います。もちろん、次の剤形も考案中です。

グミ製剤等でにがみを消すのは良いのですが、主成分との配合変化等は起こらないのですか？

グミ製剤化できる薬剤は、かなり限られています。配合変化を確認して製剤化します。

グミ製剤を薬局で作るには許可が必要でしょうか？

都道府県別の製造許認可は必要になると思います。静岡でも、現在、検討中です。

大変わかりやすい説明ありがとうございました。現在ＣＣr値を使用していますが、ｅＧＦＲや他の新しい測定値に変わることはあるのでしょうか。

いろいろな団体、企業で簡便なｅＧＦＲ計算ソフトが配布されていますので有用かと思います。シスタチンCも有用な評価指標とされているようです。その患者にあった推定式を選ぶ必要があります。特に初期投与設計であればどの計算値を使うかは重要だと思います。使い分けのノウハウに関する論文も増えてきています（雑誌「TDM研究」等）ので参考にしてください。

ジゴキシン、テォフィリンなども知りたいと思いました。

参考書を一つ紹介させて頂きますと「Visual Basic　PEDAによるTDMの実際－薬物治療の個別化に向けて－」(じほう)(解析プログラムのCD-ROM付き書籍)が出版されています（抗てんかん薬、テオフィリン等のパラメータも入っています）。ただ、今回の実習講義では、少し操作が難しいのと、薬物動態とベイジアン法の概念をもう少し正確に理解していないと使いこなせないかと思いましたので、この書籍はとりあげませんでした。

なお、テオフィリンについては、製薬企業からテオプレディクト、ユニフィル解析ソフトとして無償配布されていますので利用できます。当該製品が施設に採用されているのであれば、このソフトを使用されるのが良いと思います。

簡便な電子レンジの方法も教えて下さい。ブラックティーフレーバーはどこで売っていますか。 ・すごくおいしくできあがりました。電子レンジで作る方法は、ホームページ等で確認できたりしますか。薬局製剤の一つとして販売するのも興味深いです。

電子レンジを使えば簡単ですが、実は、機械によって条件が異なるため、初期設定が必要です。決めては、タイマー設定です。ゼラチンをいれて60℃でとけるまでの時間、アマルティーを135℃で濃縮するまでの時間、です。うちの研究室のレンジは、温度計を刺したままで入れられますが、爆発する場合もあるようですのでご注意ください。実習ではステンレスビーカーを使用しましたが、もちろんレンジでは金属は危ないですよね。いずれにしても、プレーン（ベース）をたくさん造っておいて、必要に応じて秤量し、レンジで溶かして薬を入れれば簡単です。分注するには、ディスペンサー（歯医者さんか使用しているもの）があれば便利ですが、注射器でも冷えて固まったときレンジにいれて溶かせますので、かえっていいかもしれませんね。まだ、HPでは紹介していませんが、考えておきます。

楽しく実習させていただきました。グミの製剤はどんな患者を対象にしているのでしょうか。のどにつまることはないのでしょうか。

のどに詰まることも考えて、半球形にしていますが、噛んで服薬するように指導する必要があります。かえって、大きなグミのほうが飲みこまなくていいでしょうね。

散剤を混和するとして、味が変わらないのは1個3ｇのグミに何ｇまででしょうか。

今回は、実習用に3ｇでしたが、通常は、5ｇ、10ｇぐらいがいいと思います。小さいほうが造りやすく、大きくなると、ちょっと技が必要ですよ。

医薬品がこれ程多くの種類発売されていることを初めて知りました。薬効を発揮した後、体外へ排泄される際は人体に無害な形で排泄されるのでしょうか。

抗体はタンパク質ですので、生体内のプロテアーゼなどで分解された後に体外に排泄されます

病因となる標的抗原を抗体医薬品で捕えるのなら、どれだけの期間投与すれば治療できるのかが気になりました。

各抗体医薬品の医薬品添付文書をご覧になって頂くとおわかりになると思いますが、基本的には複数回の投与が必要です。リウマチ治療薬であるレミケード（インフリキシマブ）は１回の投与で症状が劇的に改善したとの報告もあります。

Tysabriが日本ではまだMS治療薬として使用（許可）されていないのは、人種による治療効果へのちがいなのでしょうか？

本抗体医薬品の使用で、3人の進行性多巣性白質脳症（PML）発症による死亡例が報告されたため全世界で使用が一時中断されました。しかし、3人のうち2人はIFNの併用例であり、他の一人は治療開始直前までアザチオプリンの内服を行っていたため、2006年7月に単独治療のみ用いること、PMLの詳細なサーベイランスを続ける条件で利用が再開されました。人種による治療効果の違いというよりも、抗体医薬の投与による予期せぬ副作用発現が原因であると考えられます。

次回はＡＥＤ、人工呼吸の方法等よろしくお願いします。

バイタル：アドバンストの実習で行います。

　「主要評価項目に有意な差が出るように例数が設定される」・・・ということは、大規模な試験を必要とするような治療法や薬物は、はたして有用なものなのでしょうか？（ＮＮＴも関連させて）との疑問が、あとで出てまいりました。いかがでしょうか？

ご質問のとおりで、大規模臨床試験を必要とする場合の有用性を判断する上でこそ、本講義のＮＮＴを活用して考えていただくのが良いでしょう。

１１枚目のスライド　緩快（誤）→寛解（正）では？それとも緩快という漢字も使用されているのでしょうか？

「かんかい」　は、緩解・寛解　いずれも医学界では使用されています。

業務で遅くなるので、木曜日は20：00から、土曜日は14：00から講義を始めてほしいです。

多くの方のご要望にお応えして、三期から土曜日は14：00開始とさせていただきます。木曜日については終了時間が遅くなると困るというご意見もありましたので、現行通り19：00開始とさせていただきます。